Podskórna fondaparinuks w porównaniu do dożylnej niefrakcjonowanej heparyny w początkowym leczeniu zatorowości płucnej

Standardowym początkowym leczeniem stabilnych hemodynamicznie pacjentów z zatorowością płucną jest dożylna, niefrakcjonowana heparyna, wymagająca monitorowania laboratoryjnego i hospitalizacji. Metody
Przeprowadziliśmy randomizowane, otwarte badanie z udziałem 2213 pacjentów z ostrym objawowym zatorowością płucną, aby porównać skuteczność i bezpieczeństwo syntetycznego środka przeciwzakrzepowego fondaparynuksa z działaniem niefrakcjonowanej heparyny i udokumentować niemniejszą skuteczność pod względem skuteczności. Pacjenci otrzymywali fondaparynuks (odpowiednio 5,0, 7,5 lub 10,0 mg u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50, 50 do 100 lub większej niż 100 kg) podskórnie raz na dobę lub ciągły wlew dożylny niefrakcjonowanej heparyny (stosunek aktywowanej częściowej tromboplastyny) czas do uzyskania wartości kontrolnej, 1,5 do 2,5), oba podawane przez co najmniej pięć dni i do czasu, gdy użycie antagonistów witaminy K doprowadziło do międzynarodowego współczynnika znormalizowanego powyżej 2,0. Pierwszorzędowym wynikiem skuteczności była trzymiesięczna częstość występowania złożonego punktu końcowego objawowej, nawrotowej zatorowości płucnej (niekrytycznej lub zgonu) i nowej lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich.
Wyniki
Czterdzieści dwa spośród 1103 pacjentów losowo przydzielonych do otrzymania fondaparynuksu (3,8 procent) miało nawracające zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, w porównaniu z 56 z 1110 pacjentów losowo przydzielonych do otrzymywania niefrakcjonowanej heparyny (5,0 procent), dla bezwzględnej różnicy wynoszącej -1,2 procent na korzyść fondaparynuksu (przedział ufności 95%, -3,0 do 0,5). Czytaj dalej Podskórna fondaparinuks w porównaniu do dożylnej niefrakcjonowanej heparyny w początkowym leczeniu zatorowości płucnej

Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran cd

Protokół został później zmieniony w taki sposób, aby obejmował wizyty w jednym, dwóch, czterech i pięciu miesiącach, aby próbki można było gromadzić częściej w celu pomiaru aminotransferaz. Wizyty obejmowały pytania o nowe objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, krwawienie i wszelkie inne zdarzenia kliniczne, a także liczbę tabletek w celu ustalenia poziomu zgodności. Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską i dobrą praktyką kliniczną i zostało zatwierdzone przez regionalne komitety etyczne w krajach uczestniczących; pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich pacjentów. Jeden badacz z każdego kraju uczestniczył w komitecie sterującym. Komitet wykonawczy, składający się z dwóch zewnętrznych konsultantów uniwersyteckich i trzech członków sponsorującej firmy, AstraZeneca, ponosił ostateczną odpowiedzialność za wyniki badania. Czytaj dalej Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran cd

Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad

Doustne podawanie ximelagatranu w stałej dawce 24 mg dwa razy na dobę bez monitorowania krzepnięcia badano zarówno w celu zapobiegania pooperacyjnym żylnym zaburzeniom zakrzepowo-zatorowym15-17, jak i natychmiastowego leczenia zakrzepicy żył głębokich.14 Przeprowadziliśmy badanie w celu oceny długoterminowej skuteczność i bezpieczeństwo leczenia doustnym podawanym doustnie ximelagatranem po sześciu miesiącach standardowej terapii przeciwzakrzepowej w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Metody
Badaj pacjentów
Pacjenci w wieku 18 lat i starszych kwalifikowali się do włączenia, jeśli mieli objawową, obiektywnie potwierdzoną zakrzepicę żył głębokich nóg lub zatorowości płucnej i byli leczeni za pomocą leczenia przeciwzakrzepowego przez sześć miesięcy bez nawrotów. Główne kryteria wykluczenia wskazują na ciągłe leczenie przeciwzakrzepowe, stan związany ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, stężenie hemoglobiny niższe niż 9,0 g na decylitr, liczba płytek krwi poniżej 90 000 na milimetr sześcienny, ciąża, laktacja, poważne choroba z przewidywanym czasem przeżycia poniżej 18 miesięcy, niewydolność nerek (wskazana przez szacowany klirens kreatyniny poniżej 30 ml na minutę), klinicznie znamienna choroba wątroby lub utrzymujące się podwyższenie poziomu aminotransferazy ponad trzykrotnie przekraczające górną granicę normy .
Jednoczesne leczenie innymi antykoagulantami lub środkami fibrynolitycznymi było niedozwolone. Leki przeciwpłytkowe były również niedozwolone, z wyjątkiem aspiryny w dawkach do 500 mg dziennie lub większych dawek do okazjonalnego stosowania. Czytaj dalej Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad

Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran

U wielu pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową profilaktyka wtórna z udziałem antagonistów witaminy K nie trwa dłużej niż sześć miesięcy, ponieważ ryzyko nawrotu może być przeważone przez ryzyko poważnego krwawienia. Metody
W podwójnie ślepej, wieloośrodkowej próbie losowo przydzielono 1233 pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, którzy przeszli 6 miesięcy leczenia przeciwzakrzepowego na rozszerzoną profilaktykę wtórną za pomocą doustnego doustnego inhibitora trombiny ximelagatran (24 mg) lub placebo, przyjmowanego dwa razy na dobę, przez 18 miesięcy bez monitorowania krzepnięcia. Na linii podstawowej wykonano dwustronną ultrasonografię nóg i perfuzyjne skanowanie płuc.
Wyniki
Przeanalizowano dane od 612 pacjentów z grupy ximelagatranu i 611 z grupy placebo. Występowanie pierwotnego punktu końcowego, objawowa nawrotowa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, potwierdzono u 12 pacjentów przypisanych do ximelagatranu i 71 pacjentów otrzymujących placebo (współczynnik ryzyka, 0,16, przedział ufności 95%, 0,09 do 0,30, p <0,001). Czytaj dalej Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran

Podskórna fondaparinuks w porównaniu do dożylnej niefrakcjonowanej heparyny w początkowym leczeniu zatorowości płucnej ad 7

Minimalny czas leczenia wynosi od pięciu do siedmiu dni. Odchylenia w praktyce klinicznej od tych złożonych, wymagających dużych zasobów wymagań są dobrze udokumentowane, a porzucenie heparyny na równie bezpieczną i skuteczną, ale prostszą terapię można uznać za korzystne.19 W naszych badaniach starano się pozyskać reprezentatywną próbkę pacjentów z zatorowością płucną. Cechy demograficzne, zakres czynników ryzyka i spektrum nasilenia choroby w momencie włączenia do badania oraz obserwowane częstości występowania nawracających i zgonów zatorowych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych były zgodne z obserwowanymi w poprzednich badaniach. Stąd nasze odkrycia dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania fondaparynuksu odnoszą się do szerokiego zakresu pacjentów z hemodynamicznie stabilną zatorowością płucną i mogą potencjalnie uprościć opiekę.
Niektóre aspekty metodologiczne tego otwartego badania wymagają komentarza. Czytaj dalej Podskórna fondaparinuks w porównaniu do dożylnej niefrakcjonowanej heparyny w początkowym leczeniu zatorowości płucnej ad 7

Podskórna fondaparinuks w porównaniu do dożylnej niefrakcjonowanej heparyny w początkowym leczeniu zatorowości płucnej ad 6

Krwawienie przyczyniło się do śmierci u jednego pacjenta w każdej grupie leczonej. Wśród pacjentów, u których klirens kreatyniny wynosił poniżej 30 ml na minutę, duże krwawienie wystąpiło w 2 z 26 (7,7%) w grupie fondaparynuksu iw z 28 (3,6%) w grupie niefrakcjonowanej heparyny. Poważne lub istotne klinicznie krwawienie podczas początkowego leczenia wystąpiło u 49 pacjentów leczonych fondaparynuksem (4,5 procent) iu 69 pacjentów leczonych heparyną niefrakcjonowaną (6,3 procent) (różnica bezwzględna, -1,8 procent, przedział ufności 95 procent, -3,7 do 0,1). Łącznie 58 pacjentów leczonych fondaparynuksem i 67 pacjentów leczonych niefrakcjonowaną heparyną uważało, że mieli trywialny krwotok. Częstość występowania krwawień podczas leczenia antagonistą witaminy K była niska i była podobna w obu grupach (Tabela 3). Czytaj dalej Podskórna fondaparinuks w porównaniu do dożylnej niefrakcjonowanej heparyny w początkowym leczeniu zatorowości płucnej ad 6

Narzędzia handlu

Chwyciłem listę pacjentów, dotykając kruchości prześcieradła, które reprezentowało mój pierwszy dzień służby na oddziałach medycznych. Wiedziałem, że arkusz wkrótce zostanie zmięty i pokryty bazgraniną, gdy błąkałem się, spotykając 36 pacjentów, 2 mieszkańców, 4 stażystów i 6 studentów medycyny. Ale na razie papier był chłodny, kontrolowany i niezawodny w mojej przyczepności. Wstydziłem się do tego przyznać, ale byłem zdumiewająco wdzięczny za licznych pacjentów w stanie śpiączki, ponieważ szybciej wykonali obchód i zostawili mi więcej czasu, aby skoncentrować się na aktywnych krwawiących z przewodu pokarmowego, pacjentach z DKA, tych z gram ujemnym. sepsa i tych, którzy mówili po angielsku. Czytaj dalej Narzędzia handlu

Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad 7

Po 6 miesiącach leczenia przeciwzakrzepowego leczenie ustaloną doustną dawką ximelagatranu przez dodatkowe 18 miesięcy skutecznie zapobiegało nawrotom, z częstością występowania krwawień podobną do tej w grupie placebo i niską ogólną śmiertelnością. Wstępne rozpoznanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej było dobrze udokumentowane. Dziewięćdziesiąt siedem procent zakrzepów żył głębokich zdiagnozowano za pomocą flebografii, ultrasonografii lub obu, a 96 procent zatorów płucnych zweryfikowano za pomocą skanowania płuc, angiografii płucnej, spiralnego CT lub ich kombinacji. Od czasu usunięcia zakrzepów z czasem wykonaliśmy ultrasonografię nóg i przeszukano płuca perfuzyjne przed randomizacją, aby uzyskać ocenę podstawową do zastosowania w centralnym orzecznictwie wszystkich podejrzewanych nawrotów. Ta strategia jest podobna do tej stosowanej w poprzednim badaniu długotrwałej terapii antykoagulantem.5 Obiektywne badania były wymagane w przypadku klinicznie podejrzewanego nawrotu. Czytaj dalej Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad 7

Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad 6

Szacunkowe skumulowane ryzyko dużego lub małego krwawienia podczas 18 miesięcy leczenia wśród pacjentów losowo przydzielonych do Ximelagatran lub placebo. Poważne krwawienia wystąpiły u sześciu pacjentów z grupy ximelagatranu (krwawienia z przewodu pokarmowego w trzech, krwawienia z dróg rodnych u dwóch, a krwiomocz w jednym); takie zdarzenia wystąpiły u pięciu pacjentów w grupie placebo (krwawienie podtwardówkowe w jednym, krwawienie podpajęczynówkowe w jednym, krwawienie z ciała szklistego w jednym, krwawienie z przewodu pokarmowego w jednym, i krwawienie ginekologiczne w jednym). Żadne z tych zdarzeń nie było śmiertelne. U trzech pacjentów z poważnymi krwawieniami w grupie otrzymującej ximelagatran i jednym z pacjentów w grupie placebo konieczne było przetoczenie krwi. We krwi częściej obserwowano hematurię w grupie otrzymującej ximelagatran niż w grupie placebo (6,2 procent vs. Czytaj dalej Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad 6

Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad 5

Wyniki były podobne w populacjach, które miały być leczone i na podstawie protokołu; dlatego niniejszy raport opisuje jedynie populację, która ma zamiar leczyć. Charakterystyka linii podstawowej była podobna w obu grupach (tabela 1). Wagi pacjentów były szeroko rozpowszechnione, 86 z 612 pacjentów w grupie ximelagatranu (14 procent) i 85 z 611 w grupie placebo (14 procent) o wadze ponad 100 kg. Leczenie
Osiemdziesiąt siedem procent pacjentów otrzymało pierwszą dawkę badanego leku w ciągu siedmiu dni po ustaniu poprzedniej terapii przeciwzakrzepowej. Mediana czasu leczenia badanym lekiem wynosiła 505 dni. Czytaj dalej Wtórne zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej za pomocą doustnego inhibitora trombiny Ximelagatran ad 5