Chemioterapia i radioterapia w porównaniu z radioterapią w III stopniu niedrobnokomórkowego raka

Badanie kliniczne zgłoszone przez Dillmana i wsp. (Wydanie 4 października) oraz towarzyszący mu artykuł redakcyjny Tannocka i Boyera2 podnoszą interesujące kwestie kosztów i korzyści w leczeniu raka. Chcielibyśmy doradzić dużą ostrożność przy interpretowaniu wyników badania.
W badaniu podjęto kwestię, czy dwa cykle chemioterapii, które były względnie nieskuteczne, jak oceniono na podstawie odsetka odpowiedzi (36 procent), istotnie zmienią przeżycie u pacjentów z nieoperacyjnym lecz zlokalizowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, którzy leczeni są radykalną radioterapią . Współpracownicy mieli na celu zmianę przeżycia o 50 procent po dwóch latach i dlatego stwierdzili, że muszą zbadać 240 pacjentów, aby mieć 80 procent szans na to, że nie przeoczą różnicy w przeżywalności.
Analizowali dane dwa razy w roku przez cały czas trwania badania i zatrzymywali się po tym, jak 180 pacjentów weszło do badania z powodu znaczącej różnicy, co określono metodami sekwencyjnymi grup. Nie mniej niż 14 procent pacjentów nie kwalifikowało się, więc cały wniosek spoczywa na 155 randomizowanych pacjentach. Zgłaszane są tylko wartości P, ale wartości P nie wskazują wielkości efektu leczenia. W tym celu potrzebowalibyśmy oszacowania różnicy, z powiązanymi 95-procentowymi przedziałami ufności. Autorzy mają dodatkowe trudności, gdy sugerują, że skojarzona chemioterapia i radioterapia spowodowały czteromiesięczny wzrost mediany przeżywalności i dwukrotne przeżycie dwuletnie. Nie zezwalają na to, że wcześniejsze zakończenie badania zapewnia zawyżenie efektu leczenia. Dlatego potrzebna jest bardziej ekstremalna wartość P. Niestety, chociaż jasne jest, że wielkość efektu leczenia musi zostać zmniejszona po analizie sekwencyjnej grupy, nie jest ona jasna (i nie jest znana) w zależności od tego, jak dużo.3 Nie mamy zatem pojęcia o prawdopodobnej wielkości różnicy w przeżyciu . Ponadto analizy podgrup w badaniu zostały przeprowadzone z bardzo małą liczbą pacjentów i mogą być mylące.
Naszym zdaniem, z tak niewielkiego badania przedstawionego w ten sposób nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Wielka szkoda, że ta znakomita próba nie pozostała niezanalizowana i pozwoliła na osiągnięcie rozmiarów, przy których dowolna różnica w przeżyciu mogłaby zostać określona ilościowo z uzasadnioną pewnością. Wtedy i tylko wtedy, dyskusja na temat kosztów i korzyści ma jakąkolwiek ważność.
W ostatniej dekadzie dokonano znacznych postępów w chirurgii noworodków. Ta specjalność wyraźnie dorasta, a książka, która opisuje stan sztuki kompleksowo, jest mile widziana. Trzecie wydanie zostało napisane przez doświadczoną kadrę z jednego z najwcześniejszych oddziałów chirurgicznych noworodków na świecie. Książka jest dobrze zorganizowana, dobrze napisana, zwięzła i aktualna i powinna być uważana za standardowy podręcznik. Głównymi odbiorcami są chirurdzy dziecięcy, neonatolodzy, perinatolodzy, genetycy, pediatrzy i inne osoby zainteresowane chorobami noworodków, które potencjalnie są leczone operacyjnie.
Większość rozdziałów jest podzielona na trzy główne sekcje: przegląd istotnych informacji historycznych, nacisk na bieżące zarządzanie i kuszące spojrzenie na przyszłość To zrównoważone podejście zapewnia cenne doznanie. Tło historyczne daje czytelnikowi dobre zrozumienie szybkiego postępu, który zachodzi w chirurgii noworodków i wyznacza podstawy dla wyraźniejszego zrozumienia racjonalnego uzasadnienia dla obecnej terapii – głównego nacisku książki. Aktualne zalecenia dotyczące zarządzania są przedstawione z klinicznego i pragmatycznego punktu widzenia, w szczególności w odniesieniu do protokołów stosowanych w Liverpoolu w Wielkiej Brytanii. Autorzy zdają sobie sprawę, że istnieje wiele innych noworodkowych problemów chirurgicznych wymagających dalszych badań. Ich przegląd literatury na ten temat jest krótki, obiektywny i dokładny. W niektórych obszarach badawczych (np. Fizjologia płodu i zastosowanie pozaustrojowego oksygenatora membranowego) autorzy mają ograniczone osobiste doświadczenia.
Niektóre rozdziały są wyjątkowo dobrze napisane, na przykład te z zespołu Pierre a Robina, górnych dróg oddechowych, serca i wielkich naczyń. Inne rozdziały mają mniejszą wartość, na przykład w przypadku zroślaków i układu moczowo-płciowego.
Istnieje kilka powtarzających się słabości. Rysunki liniowe, zdjęcia i zdjęcia radiologiczne dodają niewiele do zrozumienia odpowiedniej anatomii chirurgicznej, cech patofizjologicznych lub techniki operacyjnej. Wiele fotografii jest słabo odtwarzanych. Niektóre przedmioty są niepełnie prezentowane. Na przykład omówienie priorytetów opieki podczas transportu, szczegółów technicznych zarządzania operacyjnego i długoterminowych wyników można poprawić w prawie każdym rozdziale. Pominięcie wielu rozdziałów (np. Dotyczących choroby Hirschsprunga i anorektalnych wad rozwojowych) jest dyskusją o ostatecznej operacyjnej naprawie, komplikacjach i ostatecznym wyniku. Uwagę zwracają tylko wydarzenia z okresu noworodkowego. Ogranicza to wartość tych rozdziałów, ponieważ nie przedstawiono całego spektrum procesu chorobowego.
Mając na uwadze te ograniczenia, polecam ten podręcznik całym sercem wszystkim placówkom medycznym zajmującym się opieką nad noworodkiem.
RL Souhami, MD, FRCP
University College and Middlesex School of Medicine, Londyn W2P 8BT, Wielka Brytania
SG Spiro, MD, FRCP
University College Hospital, Londyn, Wielka Brytania
M. Cullen, MD, FRCP
Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Wielka Brytania
3 Referencje1. Dillman RO, Seagren SL, Propert KJ, et al. . Randomizowane badanie chemioterapii indukcyjnej plus promieniowanie o wysokiej dawce w porównaniu z samym napromienianiem w stadium III bez niedrobnokomórkowego raka płuc. N Engl J Med 1990; 323: 940-5.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tannock IF, Boyer M.. Kiedy warto zastosować leczenie przeciwnowotworowe. N Engl J Med 1990; 323: 989-90.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hughes MD, Pocock SJ. . Zatrzymywanie reguł i problemów związanych z szacowaniem w badaniach klinicznych. Stat Med 1988; 7: 1231-42.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Doceniamy przemyślany list od Souhami et al. w odniesieniu do badań klinicznych nad Rakiem i białaczką w grupie B pacjentów z regionalnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium III Autorzy podnoszą wiele kwestii wymagających komentarza.
Po pierwsze autorzy kwestionują niewielką ogólną próbę 155 kwalifikujących się pacjentów. Nasze wstępne obliczenia wymagały 2400 pacjentów. Analiza okresowa z zastosowaniem grupowych metod sekwencyjnych wymagała zatrzymania badania po wejściu 180 pacjentów. W momencie zgłoszenia zmarło 130 pacjentów. W próbie o ustalonej próbie z poziomem istotnoś
[przypisy: dexacaps, przychodnia bonifratrów, kłótnia sennik ]